Schwarzwaldstraße 28 77933 Lahr
Tel: 07821 3341 Fax: 07821 3371 E-Mail: info@zahnarzt-schnell.de
Name, Vorname des Hauptversicherten:
Geb. am PLZ / Wohnort
Beruf / Arbeitgeber
Haben sie einen gesetzlichen Vertreter?
Name / Anschrift
Bitte beantworten sie die unten stehenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau. Die Angaben unterliegen der ärtzlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein
Wenn Ja, welcher Monat? 1 Monat2 Monat3 Monat4 Monat5 Monat6 Monat7 Monat8 Monat9 Monat
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden? Ja Nein
Wenn ja, wann?
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit und seit wann?
Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die während der gesamten Behandlungszeit auftreten umgehend mitzuteilen. Desweiteren verpflichte ich mich, vereinbarte Termine einzuhalten, bzw. mindestens zwei Tage vorher abzusagen. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine können in Rechnung gestellt werden. Ich erkläre mich mit der elektronischen Spreicherung und Bearbeitung meiner Daten einverstanden.